精密検査・労災二次用お問い合わせフォーム

こちらは精密検査・労災二次に関するお問い合わせ専用フォームです。
お問い合わせ内容を確認次第、折り返しご連絡させていただきます。
こちらのフォームでは診療のご予約は受け付けておりません。ご予約は WEB予約をご利用ください。
また、営業を目的としたお問い合わせにはお返事をいたしかねますので、ご了承ください。

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お名前

例）健診　太郎　※姓と名の間はスペースを入れてください。
フリガナ

例）ケンシン　タロウ　※姓と名の間はスペースを入れてください。
生年月日

年月日
メールアドレス

例）kenshintarou@morisanho.or.jp ※半角で入力してください。
電話番号

ご自宅電話番号）市外局番含む 022-217-6678
携帯番号）‘-’ハイフン含む 090-○○○-○○○○
お問い合わせ内容

お問い合わせにおける個人情報の取扱いについて

当会ではお問い合わせにおけるお客様の個人情報について、以下のように取り扱います。ご同意の上、ご利用をお願いいたします。

1. 利用目的

お問い合わせ、ご意見に対する回答、連絡をさせていただくため

2. 個人情報の第三者提供

個人情報の第三者への提供は、下記の場合を除き行いません。

　●あらかじめご本人の同意がある場合

　●法令に基づく場合または法令等の定めにより認められる場合

3. 個人情報の取扱いの委託

本人の同意なしに、取扱いの委託は行いません。

4. 個人情報の開示等のお手続き

個人情報の開示・訂正・利用停止・削除等のお手続き、お問い合わせに関しては下記のお問い合わせ窓口へご連絡をお願いいたします。

5. 個人情報ご提供の任意性

個人情報の提供は任意ですが求める情報に不足がある場合は、お客様が期待される業務の遂行が不可能となる場合があります。

平成28年10月1日制定

一般財団法人杜の都産業保健会

個人情報保護管理者鎌倉克行

個人情報に関するお問い合わせ窓口

TEL：022-217-6678

受付時間：月曜日～金曜日　午前9時～午後４時（日祝および当会休業日を除く）

個人情報問合せ窓口責任者　斉藤　和香子

上記、個人情報利用目的等の取扱いについて同意がいただけない場合は、健診内容を変更していただくか、または適切な健診、診療をご受診いただけないことがあります。

■所属する認定個人情報保護団体について

※当会の商品・サービスに関するお問い合わせ窓口ではございません。

認定個人情報保護団体の名称：一般財団法人日本情報経済社会推進協会

苦情解決の申出先：個人情報保護苦情相談室

〒106-0032 東京都港区六本木1丁目9番9号六本木ファーストビル内

TEL：03-5860-7565

フリーダイヤル：0120-700-779

同意する

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