WEB予約

メールフォームでのご予約

ご予約内容を確認後折り返し担当者より、2診療日以内にメールまたは電話にて日程等を調整させて頂きます。
(受付完了の自動配信メールとは別に、後ほどご連絡いたします。)

※ このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。
※ お急ぎの場合は 022-217-6678にお電話ください。

ご予約

予約	けんぽ - スタンダードドック 2024年11月18日 07:30
人数	大人 01

【保険証番号】

お手元に健康保険証をご用意頂き、ご入力ください。
第2希望日を合わせてご入力ください。
勤務先からのお申込みの際は、勤務先名以下の欄もご入力ください。

第2希望日(※)	----20242025 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
全国健康保険協会 支部名
続柄	本人 家族
記号
番号
勤務先名
所属部署(支部・支店名)
勤務先電話番号

ご連絡先

※の項目は必須です。

お名前(※)	姓 名
フリガナ(※)	セイ メイ
生年月日(※)	----2009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
性別(※)	男性 女性
E-Mail(※)
E-Mail確認(※)
郵便番号(※)	検索
住所(※)
電話番号(※)

ご連絡事項

胃内視鏡検査やその他オプションのご要望があればご記入ください

予約確認